نموذج ابلاغ nedss

رفع ملف اكسل:

اختر مريضًا: -- يرجى إدخال البيانات يدوياً أو رفع ملف إكسل --

نموذج الإبلاغ العام

البيانات الديموجرافية

محل الإقامة

الأعراض الإكلينيكية

التشخيص

المحافظة * اختر...

الإدارة * اختر...

مصدر الإبلاغ * اختر...

القسم * اختر...

تاريخ اكتشاف الحالة *

وقت اكتشاف الحالة

الجنسية * اختر...

الرقم القومي

صلة القرابة

الاسم الأول *

اسم الأب *

اسم الجد *

اسم العائلة

رقم التليفون 1

رقم التليفون 2

الجنس * اختر... ذكر أنثى

تاريخ الميلاد

العمر *

نوع العمر * اختر... سنة شهر يوم

الحالة الاجتماعية -- متزوج أعزب

تصنيف الوظيفة اختر... طبيب مهندس طالب طفل موظف لا يعمل أخرى

الوظيفة

مكان العمل

المدينة / المركز (من ادارة السكن)

العنوان التفصيلي

الأعراض / المرض العام

التشخيص النهائي اختر... ARI (التهاب الجهاز التنفسي الحاد) حمى التيفوئيد حمى نظيرة التيفود (الباراتيفود) نزلة معوية الملاريا الالتهاب السحائي الجرثومي الالتهاب السحائي الفيروسي الحصبة الحصبة الألمانية النكاف شلل الأطفال الرخو الحاد الدفتيريا السعال الديكي التيتانوس الوليدي التيتانوس (غير وليدي) الالتهاب الكبدي الفيروسي أ الالتهاب الكبدي الفيروسي ب الحاد الالتهاب الكبدي الفيروسي ج الحاد الالتهاب الكبدي الفيروسي هـ جدري الماء الجذام الدرن الرئوي الدرن خارج الرئة الإسهال الدموي (الديزونتاريا) الكوليرا تسمم غذائي داء البروسيلات الجمرة الخبيثة داء الكلب في الإنسان الحمى النزفية الفيروسية كوفيد-19 إنفلونزا الطيور في الإنسان متلازمة الشرق الأوسط التنفسية (MERS-CoV) الليشمانيا الجلدية الليشمانيا الحشوية التهاب شعبي التهاب رئوي حمى مجهولة السبب أخرى (يرجى التحديد)